谭某，女，42岁，萍乡车桥人，因月经过多，皮下出血两年多，于2005年7月4日初诊。

　　患者既往素健，月经妊产正常。仅限于两年前一次感冒发烧后出现月经过多，色淡不鲜，全身泛发皮下瘀点瘀斑，以双下肢为多见，色暗，压不褪色。曾经中西药及激素疗法，能获一时之效，但每于停服激素即复发，皮下瘀点瘀斑终年不得消退。随后渐觉头晕心悸，夜寐不安，肢体麻木，四肢乏力，饮食不思，大便溏薄，进食油垢食物则加重。观其精神倦怠、语音低沉，面色萎黄，脉象微速，浮而无力。

　　患者临床症候虽多，但概括起来则不外乎脾虚、失血与血虚三组症候。肝藏血，脾统血。月经过来，量多色淡、皮下瘀点瘀斑，可见于肝不藏血，脾不统血密切相关；而反复出血则导致失血与血虚；血虚则心肝失养，故见头晕心悸，夜寐不安；肌肤不荣，皮肤干涩，肢体麻木，亦为血虚心肝失养之征。脉象微速浮而无力乃气血虚弱之重证。

　　根据证情与脉象，该患者主要为脾不统血，心肝失养之证(特发性血小板减少性紫癜)。治以：益气健脾，养心補血，活血止血为法，方选：归脾汤，商陆汤二方增减以治之。

　　基本方药：

　　党参40克 ，黄芪40克， 当归10克 ，焦术10克

　　茯苓15克， 砂仁6克， 木香3克， 枣仁15克

　　桂圆15克，红枣20克 ，鹤草30克，甘草15克

　　大黄15克，商陆15克(二药先煎)，后期加阿胶珠15克烊化兑服。

　　经上述方药随症加减，调治三月余，渐觉精神好转，紫癜全部消退，食欲大增，大便成形，月经恢复如常，诸症平息，经三年跟踪随访未见复发。

　　体会：虚者补之，補者補其虚也。经云：“损其肺者補其气，损其心者和其营，损其脾者调其饮食，损其肝者缓其中，损其肾者益其精也。”而予谓更当培其本焉，“胚胎始兆，形态未成，先生两肾，是肾为先天之本，㘞(霍)地一声，一事未知，先求乳食，是脾者后天之本也。”脾统血，为气血生化之源，今脾阳虚衰，不能统摄血液，则血不循经而妄行，招致月经过多，皮下出血，而脾病又可涉及肝脏，导致心肝失养，故治以益气健脾，养心补血治其本，活血止血治其标。血虚者补其气，乃阳生阴长之至理，盖有形之血不能速生，而无形之血所当急固。以无形生有形，先天造化本如是耳。故方中重用参、芪益其气，少臣当归補其血，木香理气舒肝醒脾，苓、术、大枣健脾胃以资化源，枣仁、桂圆宁其心，商陆、大黄、鹤草止其血。夫天地之理有合必有开，用药之道有補必有泻，该患者的证情系虚中挟实，正已虚而邪未祛，上方遵开合之理，补泻叠用，扶正去邪，而疗效颇佳。古人云：“治病易，识病难，识病易，明理难。”斯为医道所熟谙，苟能识病明理，把握用药之道，临证之际，自可出奇制胜。

　　(国医堂 丁风亮)

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